Cannabis ist gefährlich, Medizin ist er trotzdem
Studien fanden keine Unterschiede in der kognitiven Leistungsfähigkeit zwischen gewohnheitsmässigen starken Cannabiskonsumenten, die einige Wochen abstinent waren, und Nichtkonsumenten.
Studie, Prof. Igor Grant von der Universität von Kalifornien: «Diese Befunde waren eine Art Überraschung. Man hätte erwartet, mehr Beeinträchtigungen höherer mentaler Funktionen zu sehen.» (Reuters vom 27. Juni 2003)
In den USA spricht die offizielle Bundespolitik immer noch von dem von Präsident Reagan ausgerufenen «Krieg gegen die Drogen» (war on drugs), der ähnlich plakativ und wenig differenziert geführt wird wie der «Krieg gegen den Terror» (war on terror).
Nach einer Studie von Frau Prof. Romayne Gallagher von der Universität von British Columbia (Kanada) hält das Cannabis anhaftende Stigma Schwerkranke davon ab, die Vorteile seiner medizinischen Möglichkeiten zu nutzen [10].
«Marihuana ist keine vollständig gutartige Substanz. Es ist eine starke Droge mit einer Vielzahl von Effekten. Allerdings bewegen sich die unerwünschten Effekte einer Marihuanaverwendung mit Ausnahme der Schäden, die mit dem Rauchen verbunden sind, innerhalb der Effekte, die bei anderen Medikamenten toleriert werden.» [1]
- www.medicalforum.ch
Schweiz Med Forum 2005;5:276-280
Eine Entgegnung auf den Leserbrief von Dr. med. Barbara Bulambo (im Anhang)
Claude Vaney, Franjo Grotenhermen
Die Gelegenheit soll hier genutzt werden um vor allem auf einige Aspekte des Beitrages von Frau Dr. Bulambo einzugehen, die die Vermischung der Verwendung von Cannabis zu medizinischen Zwecken und zum Rauschkonsum betreffen. Diese Vermischung tritt bei den Opiaten glücklicherweise zunehmend in den Hintergrund.
Zu den Nebenwirkungen einer Behandlung mit Cannabisprodukten
«Alle Ding sind Gift. Allein die Dosis macht, dass
ein Ding Gift ist», wusste schon Theophrastus
Bombastus von Hohenheim (1493/94 bis 1541),
der sich selbst Paracelsus nannte. Dies gilt
selbstverständlich auch für Cannabis. Daher ist
es wenig hilfreich, mögliche dosisabhängige
Cannabinoidwirkungen auf hormonelle Systeme,
Immunfunktionen, Reproduktion und
viele andere Körperfunktionen aufzulisten. Solche
Wirkungen wurden in relevantem Umfang
häufig nur in Tierexperimenten mit hohen Dosen
oder bei starkem Cannabiskonsum nachgewiesen,
deren Übertragbarkeit auf die therapeutische
Situation zurückhaltend erfolgen sollte.
Im Zusammenhang mit der medizinischen Verwendung
von Dronabinol und Cannabis interessiert
die Frage, welche Nebenwirkungen in
therapeutischen Dosen auftreten können. Dazu
merkte das Medizininstitut der USA, ein Institut
der US-amerikanischen Akademie der Wissenschaften,
in einer Übersicht zum medizinischen
Potential von Marihuana (Cannabis) an: «Marihuana
ist keine vollständig gutartige Substanz.
Es ist eine starke Droge mit einer Vielzahl von
Effekten. Allerdings bewegen sich die unerwünschten
Effekte einer Marihuanaverwendung mit
Ausnahme der Schäden, die mit dem Rauchen
verbunden sind, innerhalb der Effekte, die bei
anderen Medikamenten toleriert werden.» [1]
Zur Langzeitwirkung auf die kognitive Leistungsfähigkeit
Wie Frau Dr. Bulambo zutreffend schreibt, gibt
es einige Studien, die langzeitige Wirkungen auf
die kognitive Leistungsfähigkeit fanden. Die meisten
Studien fanden keine Unterschiede in der
kognitiven Leistungsfähigkeit zwischen gewohnheitsmässigen
starken Cannabiskonsumenten,
die einige Wochen abstinent waren, und Nichtkonsumenten.
In der Übersicht von Grant et al. aus dem Jahre
2003, die 15 kontrollierte Studien berücksichtigte,
heisst es: «Nur wenige Studien zu den nicht
akuten neurokognitiven Wirkungen von Cannabis
erfüllen aktuelle Forschungsstandards. Dennoch
legen unsere Ergebnisse nahe, dass es bei
chronischen Konsumenten Abnahmen bei der
Fähigkeit, neue Informationen zu lernen und zu
erinnern, geben könnte, während andere kognitive
Fähigkeiten unbeeinflusst bleiben. Allerdings
legt der geringe Umfang dieser Wirkungen
von einem neurokognitiven Standpunkt nahe,
dass, wenn sich zeigen sollte, dass Cannabisbestandteile
einen therapeutischen Wert haben,
sie einen akzeptablen Sicherheitsabstand haben
würden, wenn sie unter den eingeschränkten
Expositionsbedingungen verwendet würden, die
sie wahrscheinlich in einem medizinischen Kontext
haben würden.» [2] In einem Interview für
die Nachrichtenagentur Reuters sagte der Leiter
der Studie, Prof. Igor Grant von der Universität
von Kalifornien: «Diese Befunde waren eine Art
Überraschung. Man hätte erwartet, mehr Beeinträchtigungen
höherer mentaler Funktionen zu
sehen.» (Reuters vom 27. Juni 2003).
Zur medizinischen Verwendung von Cannabis in den USA
Frau Dr. Bulambo zitiert drei Studien, nach
denen Marinol (THC) von amerikanischen Onkologen
selten eingesetzt wird, um damit den
medizinischen Wert von Cannabis insgesamt als
marginal zu charakterisieren. Die Übersicht von
Campbell et al. [3] befasst sich allerdings überhaupt
nicht mit diesem Thema. Die Übersicht
von Tramèr et al. [4] weist auf die widersprüchliche
Datenlage hin, unter Zitierung der Umfragen
von Schwartz et al. [5] bzw. Voth und
Schwartz [6] und von Doblin und Kleiman [7]. Die
dritte von Frau Dr. Bulambo erwähnte Studie
bezieht sich auf die bei Tramèr zitierte Umfrage
von Schwartz et al. [5], während die Umfrage
von Doblin und Kleiman [7] mit einem anderen
Ergebnis keine Erwähnung findet.
Beide Umfragen sind heute überholt. Die medizinische
Verwendung von Cannabisprodukten
ist heute in den USA eine etablierte Behandlungsmethode,
auch wenn dies der Bush-Administration
ein Dorn im Auge ist. Seit 1996 wurde
in insgesamt 10 Staaten der USA die medizinische
Verwendung von Cannabis legalisiert. In
einigen Staaten und Regionen können sich Patienten
registrieren lassen und erhalten gegen
eine geringe Gebühr eine Identifikationskarte
für medizinisches Marihuana, die sie vor staatlicher
Verfolgung schützt. Die Zahlen für Oregon
werden regelmässig auf der Internetseite
des Gesundheitsministeriums von Oregon
(www.dhs.state.or.us/publichealth/mm/data.cf
m) aktualisiert. Im Oktober 2004 gab es danach
9768 Karteninhaber, denen von 1496 Ärzten
entsprechende Atteste über die Notwendigkeit
einer Behandlung mit Cannabis ausgestellt worden
waren.
Diese staatlichen Gesetze werden zwar von den
Bundesbehörden ignoriert, da aber etwa nur ein
Prozent aller Strafverfahren wegen Drogenbesitzes durch die Bundesgerichtsbarkeit erfolgt, stellen
die staatlichen Gesetze in der Realität einen
wirksamen Schutz für medizinische Cannabiskonsumenten
dar.
Zum Einfluss der medizinischen Verwendung von Cannabis auf die generelle Legalisierung von Cannabis
Das Zitat von Robert Dupont ist am ehesten im
Kontext der häufig stark polarisierten Diskussion
in den USA zum Thema Cannabis verständlich.
Dort ist weiterhin oft von der Wunderdroge
(«wonder drug») und dem Teufelskraut («evil
weed») die Rede, zwei Begriffe, die mittlerweile
obsolet sein sollten, nicht nur weil sie die Diskussionsatmosphäre
polarisieren und vergiften können.
In den USA spricht die offizielle Bundespolitik
immer noch von dem von Präsident Reagan
ausgerufenen «Krieg gegen die Drogen»
(war on drugs), der ähnlich plakativ und wenig
differenziert geführt wird wie der «Krieg gegen
den Terror» (war on terror).
Dass Vertreter einer generellen Legalisierung
von Cannabis in diesem Klima die Hoffnung
haben, die medizinische Verwendung von Cannabisprodukten
würde einen Einfluss auf das
Image und damit den rechtlichen Status von Cannabis
zu Rauschzwecken haben, ist aus ihrer
Sicht verständlich. Angesichts der Position der
US-Bundesregierung, ist es auf der anderen Seite
ebenfalls verständlich, dass ein Vertreter des USamerikanischen
Instituts für den Drogenmissbrauch,
wie Herr Dupont, sich genötigt fühlen
könnte, die Auffassung vertreten zu müssen,
Cannabis sei ohne medizinischen Wert. Die
Position der US-Bundesregierung spiegelt sich in
der Auffassung ihrer Drogenbeauftragten, Frau
Barthwell, wider. Sie vertritt die Auffassung,
dass die medizinische Verwendung von Cannabis
«die soziale Norm, dass Drogenkonsum gefährlich
ist, destabilisiert» [8].
Möglicherweise hegt Frau Dr. Bulambo diese Befürchtung
und vermischt daher beide Themen.
Auch wenn Vertreter einer generellen Legalisierung
von Cannabis seinen medizinischen Einsatz
als Trittbrettfahrer nutzen möchten, so bedeutet
dies jedoch nicht, dass der Zug in die falsche
Richtung fährt.
Interessanterweise fürchten heute viele Befürworter
der generellen Legalisierung umgekehrt,
dass die Bereitstellung medizinischer Cannabispräparate
der Legalisierungslobby ein wichtiges
Argument rauben könnte. Einer ihrer prominentesten
Vertreter, Prof. Lester Grinspoon von der
Harvard-Universität in Boston, hat in diesem Zusammenhang
die «Pharmazeutikalisierung von
Marihuana» («pharmaceuticalization of marijuana») beklagt [9].
Zum Einfluss der Stigmatisierung von Cannabis auf seine medizinische Verwendung
Nach einer Studie von Frau Prof. Romayne Gallagher
von der Universität von British Columbia
(Kanada) hält das Cannabis anhaftende Stigma
Schwerkranke davon ab, die Vorteile seiner
medizinischen Möglichkeiten zu nutzen [10]. Sie
führte eine Umfrage unter sterbenden Patienten
der Palliativpflegestationen in Kelowna und Vancouver
durch, die zeigte, dass diese Patienten
beunruhigt darüber waren, dass Marihuana ihre
Lunge schädigen könnte, illegal ist oder Abhängigkeit
verursachen könnte. Sie waren zudem
über die mögliche Auswirkung von Cannabisrauch
auf Familienmitglieder besorgt.
Auch Morphium sei weiterhin stigmatisiert, erklärte
Prof. Gallagher. Obwohl viele Patienten
unter starken Schmerzen sterben würden,
machten sich viele Sorgen um Themen rund um
den Drogenkonsum. Oft reflektierten ihre
Befürchtungen die Sichtweise der Ärzte, die sie
verschreiben: «Was frustrierend für Patienten
ist, dass die Ängste des Arztes ihnen das Gefühl
vermittelt, dass sie sich rechtfertigen müssen,
dass sie die ganze Zeit Schmerzen haben. Ein Allgemeinmediziner
mag sich dabei unwohl fühlen,
wenn er ein Opioid verschreibt, aber der Patient
ist gedemütigt, weil er immer rechtfertigen
muss, dass er tatsächlich Schmerzen hat» [11].
Es sei noch viel Aufklärungsarbeit unter Ärzten
zu leisten.
Zum medizinischen Wert von Cannabisprodukten
In meinem Übersichtsartikel habe ich versucht
die Ergebnisse der Studie von Zajicek et al. [12]
und anderer Studien sachlich und ausgewogen
vorzustellen. Die Frage, ob Cannabisprodukte
arzneilich wirksam und in der Anwendung sicher
sind, wird in den kommenden Jahren durch
Zulassungsbehörden verschiedener Länder beantwortet
werden. Die kanadischen Zulassungsbehörden
beabsichtigen, einen standardisierten
Cannabisextrakt für die Indikation neuropathische
Schmerzen bei Multiple Sklerose zuzulassen
(Reuters vom 21. Dezember 2004). Aufgrund
unserer Erfahrung mit Patienten, die Cannabisprodukte
erfolgreich gegen unterschiedliche
Leiden verwenden, gehen wir davon aus, dass
mittelfristig weitere Indikationen und weitere
Länder folgen werden.
Aktuelle Informationen zu medizinischen und
politischen Entwicklungen bietet die Internetseite
der Internationalen Arbeitsgemeinschaft
Cannabis als Medizin (www.cannabis-med.org).
Dort finden sich auch Links zu Übersichten des
Medizininstituts der USA aus dem Jahre 1999
und dem wissenschaftlichen Komitee des britischen
Oberhauses aus dem Jahre 1998. Aktuelle
Übersichten bieten die Bücher von Grotenhermen
[13, 14] und das Buch von Guy et al. [15].
An dieser Stelle sei Herrn Dr. med. F. Grotenhermen herzhaft für die aktive Mitarbeit beim Mitverfassen dieses Briefes gedankt.
Literatur
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meta-analytic study. J Int Neuropsychol Soc 2003;9(5):679-
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3 Campbell FA, Tramèr MR, Carroll D, Reynolds DJ, Moore
RA, McQuay HJ. Are cannabinoids an effective and safe
treatment option in the management of pain? A qualitative
systematic review. BMJ 2001;323(7303):13-6.
4 Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore
RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy
induced nausea and vomiting: quantitative systematic review.
BMJ 2001;323(7303):16-21.
5 Schwartz RH, Voth EA, Sheridan MJ. Marijuana to prevent
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oncologists. South Med J. 1997;90(2):167-72.
6 Voth EA, Schwartz RH. Medicinal applications of delta-
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7 Doblin RE, Kleiman MA. Marijuana as antiemetic medicine:
a survey of oncologists’ experiences and attitudes. J Clin
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8 Barthwell A. Marijuana is not medicine. Chicago Tribune,
Feb 17, 2004.
9 Grinspoon L. Commentary: On the Pharmaceuticalization
of Marijuana. Int J Drug Policy 2001;12(5-6):377-83.
10 Gallagher R.
11 Haley L. Your bias may be keeping pot from pain patients.
Medical Post vom 3. Februar 2004, Vol. 40(5).
12 Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A,
Thompson A; UK MS Research Group. Cannabinoids for
treatment of spasticity and other symptoms related to multiple
sclerosis (CAMS study): multicentre randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2003;362(9395):1517-26.
13 Grotenhermen F (Hrsg.). Cannabis und Cannabinoide.
Pharmakologie, Toxikologie und therapeutisches Potential.
2. vollst. überarb. Auflage. Göttingen: Hans Huber Verlag;
2004.
14 Grotenhermen F. Hanf als Medizin. Ein praktischer Ratgeber
zur Anwendung von Cannabis und Dronabinol. Baden
und München: AT Verlag; 2004.
15 Guy GW, Whittle B, Robson P (eds.). The Medicinal Uses of
Cannabis and Cannabinoids. London, Chicago: Pharmaceutical
Press; 2004.
P.S.
Medizinischer Einsatz von Cannabis - Neuentdeckung oder alter Zopf? Barbara Bulambo
Ein paar kritische Bemerkungen* zum Artikel Vaney C. Multiple Sklerose, Spastik und Cannabis. Schweiz Med Forum 2004;4:732-8.
Dr. Vaney stellt in seinem Artikel drei Untersuchungen,
darunter seine eigene [1-3], über die
Wirksamkeit von Cannabis gegen MS-bedingte
Spastik vor und bewertet einleitend das Resultat
der englischen CAMS-Studie als erstaunlich. Der
positive Wirkungsnachweis von oralem Cannabisextrakt
in dieser Studie bestätige die Erfahrungsberichte
über die krampflösende Wirkung
von Cannabisprodukten. Die Hauptfrage der
Untersuchung, nämlich ob Cannabinoide einen
messbaren antispastischen Effekt haben, ist
allerdings von den Autoren selber negativ beantwortet
worden. Die «some benefits», welche
nach ihrer Ansicht diese Erkenntnis relativieren,
sind dürftig. Die 12%ige Verschnellerung beim
Gehen wurde nur in der Marinol®-, nicht aber
in der Cannabisextraktgruppe festgestellt (diese
und die Placebopatienten wurden 4% schneller)
(Marinol® / Dronabinol ist synthetisches THC
bzw. Cannabinoid). Auch dass sich die subjektive
Wahrnehmung der Spastik statistisch signifikant
gelindert hatte (61% / 60% vs. 46% in der Placebogruppe),
wird von mehreren Kommentatoren
als wenig aussagekräftig angesehen, da Cannabis
bekanntlich psychische (insbesondere euphorisierende)
und leicht analgetische Effekte
hat und da die Blindung bei einem Grossteil
der Probanden und der verabreichenden Ärzte
versagt hatte [4, 5]. Im obengenannten SMFArtikel
wird ausserdem die Verringerung der
MS-Schübe bei den englischen Verumprobanden
hervorgehoben und über eine therapeutische
Nutzung des als immunsuppressiv [6-8] bekannten
Cannabis spekuliert. Bei den mehr als 600
Patienten sind aber insgesamt nur neun Schübe
berichtet worden, zwei davon beim gleichen
Patienten der Placebogruppe, so dass dieser
Nebenaspekt statistisch praktisch irrelevant ist.
Gemäss Autor seien die antiemetischen und
appetitsteigernden Eigenschaften von Tetrahydrocannabinol
(THC) relativ gut belegt. Es gibt
jedoch keine Daten, die eine Überlegenheit von
THC gegenüber den gebräuchlichen Antiemetika
dokumentieren; und Marinol® wird in den USA,
wo es seit vielen Jahren zugelassen ist, von Onkologen
selten eingesetzt [9-11].
Cannabis bzw. das am besten erforschte Cannabinoid
THC wirkt in komplexer Weise auf eine
Vielzahl von Organen und funktionellen Systemen
ein, so - neben dem Nervensystem - auf das
Immunsystem, die Atemwege, die endokrinen
und reproduktiven Funktionen, die pränatale
Entwicklung und das Herz-Kreislauf-System. Die
fehlende Beeinträchtigung der Vitalfunktionen
durch Cannabinoide ist Ausdruck davon, dass im
Hirnstamm praktisch keine Cannabinoidrezeptoren
existieren, lässt aber keinen allgemeinen
Rückschluss auf die Toxizität zu. Dass Cannabis
(THC) Toleranz und Abhängigkeit erzeugt, ist
nicht nur Allgemeinwissen, sondern auch experimentell
gut belegt [12-14]. Cannabis hat seinen
festen Platz in der Suchtforschung und -behandlung
und in den gesellschaftlichen Massnahmen
gegen das Suchtproblem [15].
Die Diskussion darüber, ob die negativen Auswirkungen
des Cannabis auf Stimmung und
Kognition reversibel seien, ist noch im Gang.
Gemäss einer neueren Übersicht sind fast (sic!)
alle neuropsychologischen Beeinträchtigungen
bei Langzeitkonsumenten reversibel [16, 17].
Mehrere Untersuchungen haben aber einen längerdauernden
Effekt von THC auf Urteilsfähigkeit
und Gedächtnis - nach überwachter Abstinenz
gezeigt [18-21]. Weitgehend unbestritten
ist, dass die kognitive Beeinträchtigung durch
Cannabis bei regelmässigen Konsumenten mehrere
Tage über die Rauschphase bzw. die akute
Intoxikation hinausgeht [22-24]; die Ursache
dieses Phänomens gilt zurzeit als unklar. Seit den
70er Jahren steht die Vermutung von strukturellen
Veränderungen im limbischen System bei
chronischem THC-Konsum im Raum [25-28].
Auf die Zusammenhänge zwischen Cannabis
und psychotischen Erkrankungen hat der Autor
selbst hingewiesen.
Die Debatte über eine medizinische Anwendung
von Cannabis ist nicht jung [29]. Sie begann 1972
in den USA mit einer Petition von drei Konsumentenorganisationen
und ist dort bis dato im
Gang. Das letzte wichtige Urteil wurde 2003
durch den Federal Court ausgesprochen, der
die «compassionate use»-Verschreibung von Haschisch
im Staat Kalifornien (wieder) untersagte.
Das Ziel der Lobby für «medical marijuana» war
von Anfang an, mit dem Nachweis eines medizinischen
Nutzens von Cannabispräparaten eine
Bresche für die allgemeine Cannabislegalisierung
zu schlagen. Auch in Europa ist die Durchführung
wissenschaftlicher Studien zum Thema
zumindest teilweise das Resultat der öffentlichen
Cannabisdebatte und des Legalisierungsdruckes
für den «Freizeitgebrauch» dieser Substanz, der
in der Folge der 68er Jugendbewegung und
parallel zum unheilvollen Siegeszug der illegalen
Drogen deutlich spürbar ist. Wenige Internetlinks
genügen, um vom «Institut für Klinische
Forschung» IKF, welches den Cannabisextrakt
für die in der SMF zitierten Studien hergestellt
hat, den Anschluss an die internationale Hanfszene,
die obengenannten amerikanischen
Konsumentenvereinigungen und Organisationen,
welche die UNO-Konventionen zur Kontrolle
von Suchtstoffen bekämpfen, zu finden [30,
31].
Den drei im SMF vorgestellten Studien über
THC/Cannabinoide bei MS-Spastik kommt das
Verdienst zu, die Frage nach einem therapeutischen
Einsatz von Cannabis gegen Spastik
gründlich und qualitativ einwandfrei untersucht
zu haben und damit auf die Fragen der Betroffenen
eine glaubhafte Antwort zu geben. Es ist
schade, dass die Autoren ihre - im Hauptparameter
eindeutig negativen - Resultate durch
Uminterpretation selber entwerten.
Robert DuPont, Gründungsdirektor der US National
Institutes of Drug Abuse NIDA, schrieb
1997 zum Thema Cannabis: «It is possible that
someday, perhaps soon, one or more of these
chemicals will become widely useful in the modern
treatment of a disease. [...] I do not oppose
the medical use of this substances on a political,
or even an emotional, basis, but simply because
none of the chemicals in currently widely abused
drugs has met the minimum standard of showing
promise that it is better for the treatment of any
illnesses than currently available medicines.
When I see that evidence, I look forward to joining
in the battle on the side of the medical use of
these chemicals. So far I have waited 20 years
without having that opportunity.» [32] Angesichts
der Datenlage stellt sich die Frage, ob es
sich wirklich lohnt, noch einmal 20 Jahre zu
investieren.
Literatur
1 Vaney C, Heinzel-Gutenbrunner M, Jobin P, et al. Efficacy,
safety and tolerability of an orally administered cannabis
extract in the treatment of spasticity in patients with multiple
sclerosis: a randomised, double blind, placebo-controlled
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2 Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A,
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marijuana controversy. J Addict Dis 2003;22(4):27-46.
30 www.ikf-berlin.de, besucht am 28.7.2004.
31 Via Rubrik «Freizeitkonsum, Recht, Politik, Verschiedenes»
der ikf-Homepage: www.drogenpolitik.org; www.cannabis
legal.de; www.drugpolicy.org (Homepage der Drug Policy
Alliance, einer Fusion aus den von George Soros finanzierten
Lindesmith Center und Drug Policy Foundation); www.
natlnorml.org; www.radicalparty.org/lia_paaa_appeal_new
(Koalition für die «antiprohibitionistische Reform der UNDrogenkonventionen
») (alle besucht am 28.7.2004);
www.acmed.org; www.kiffernews.de; www.nova-institut.de.
32 DuPont Robert L. The Selfish Brain - Learning from Addiction.
American Psychiatric Press Inc. 1997; S. 166.
Korrespondenz:
Dr. med. Barbara Bulambo
FMH Neurologie
Rue de Romont 1
CH-1700 Fribourg
Tel. 026 323 11 44
Fax 026 323 11 40
praxisbulambo@hin.ch
