Applications thérapeutiques du cannabis (le COMITÉ SPÉCIAL DU SÉNAT Canada 2004)
La question des applications thérapeutiques du cannabis a connu, au cours des dernières années, un renouveau d’intérêt, au Canada notamment. En effet, suite à une décision de la Cour d’appel de l’Ontario invalidant les dispositions de la Loi sur les drogues relativement à l’usage médical du cannabis, le ministre fédéral de la Santé a adopté, en juillet 2001, une nouvelle réglementation permettant, sous certaines conditions, l’accès au cannabis à des personnes présentant des symptomatologies spécifiques. Plus tard cette même année, s’est tenue à La Haye aux Pays-Bas une conférence internationale sur le cannabis médical à laquelle participaient des délégations de plusieurs pays occidentaux, dont le Canada.[1] Plus tôt, en 1999, l’Académie américaine de médecine avait publié une synthèse des connaissances sur les applications thérapeutiques du cannabis.[2]
Pourtant, la communauté scientifique, médicale en particulier, est divisée quant à l’efficacité réelle du cannabis aux fins thérapeutiques. Certains n’hésitent pas à dire que la porte ouverte au cannabis médical serait en fait un pas vers la légalisation pure et simple du cannabis. En témoignent les deux citations suivantes, dont la première d’un ancien directeur du National Institute on Drug Abuse (NIDA) des USA :
[Traduction] "C’est le poids politique des défenseurs de la légalisation du cannabis qui crée la motivation à mener des études sur la marijuana fumée. (...) Leur clameur insistante à l’effet que seule la marijuana fumée est acceptable comme "médicament", leur insistance à faire fumer des malades en public, s’expliquent par le fait qu’ils savent que cet acte légitimise l’usage de la marijuana en changeant la perception publique de la marijuana d’une drogue nocive à un médicament utile".[3]
[Traduction] "Bien que plusieurs défenseurs de la marijuana médicale le fassent sur une base humanitaire et avec la ferme conviction que les bénéfices de la marijuana fumée ne sont pas disponibles autrement, un appui important provient des défenseurs d’une libéralisation des politiques sur les drogues et de la décriminalisation de l’usage".[4]
Il est vrai que, comme nous l’a rappelé le professeur Mark Ware lors de son témoignage devant le comité, dans le contexte juridique et politique actuel, la capacité est limitée de mener des études et surtout de le faire sans être influencé par le climat passionné des débats sur le cannabis.
[Traduction] "Regardons les effets que nos politiques actuelles sur les drogues ont eus sur notre compréhension du cannabis. Toutes les données sur les effets du cannabis sur la santé ont été recueillies sous un paradigme prohibitionniste. Cela peut sembler évident, mais il s’agit d’une source importante de biais. Pour connaître les effets du cannabis sur la santé, une estimation de l’usage dans la population en santé est importante. (...) Or, les taux de réponse aux enquêtes sur l’usage de drogues illicites sont notoirement faibles. Cela réduit notre capacité à tirer des conclusions sur les effets du cannabis quand on ne sait pas qui en consomme. Il est essentiel d’estimer le niveau de biais et ses effets, et toute bonne recherche tentera toujours de réduire les biais. Toutefois, mon expérience d’analyse critique de la littérature sur les effets du cannabis sur la santé, m’a amené à constater que plusieurs études estiment les risques sans avoir intégré des mécanismes de contrôle appropriés sur les biais de sélection. (...) La question n’est donc plus de savoir "comment les politiques sur le cannabis ont affecté la santé ?" mais de savoir "comment les politiques sur le cannabis ont affecté notre compréhension des effets du cannabis sur la santé ?"".[5]
Il est vrai aussi que la question du cannabis médical nous interroge sur la conception même de la médecine moderne et ses liens avec l’industrie pharmacologique, puisque des recherches sur les cannabinoïdes ont déjà permis le développement de composés synthétiques de THC. Or, l’on sait que les industries pharmaceutiques ont joué un rôle important lors des négociations internationales menant à l’adoption des premières conventions internationales sur le contrôle des substances psychoactives.[6] De même, la plante de cannabis elle-même, parce que non brevetable, ne présente aucun intérêt pour les grands groupes de recherche pharmaceutique.
Au delà de la "preuve" scientifique de l’efficacité du cannabis et de la possibilité pour les médecins de le prescrire avec un degré suffisant de confiance, de nombreuses personnes sont convaincues, à partir de leur expérience personnelle, que le cannabis contribue directement à l’amélioration de leur mieux-être tout en entraînant un minimum de conséquences négatives. C’est d’ailleurs ce qui a mené à la création des "clubs compassion", ces organismes qui distribuent de la marijuana à une clientèle de plus en plus importante. L’une des questions qui nous est alors posée est celle de savoir quel degré de preuve faut-il atteindre avant de laisser des personnes utiliser librement le cannabis pour soulager une condition médicale. Ou même s’il faut réfléchir en termes strictement médicaux en cette matière.
Nous avons vu, au chapitre 7, que les effets à long terme du cannabis, même pour une consommation régulière, sont restreints et que même les effets les plus graves tels les cancers du poumon n’ont pas encore été établis clairement. Nous avons aussi vu que les effets négatifs sur les fonctions cognitives d’une consommation prolongée se manifestent plutôt chez des personnes déjà vulnérables, soit en fonction de leur jeune âge au début de la consommation soit en fonction de leur condition personnelle (par exemples, des prédispositions psychotiques). Nous avons aussi vu que, même présumant une certaine tolérance et un certain niveau de dépendance psychologique, celles-ci sont mineures, les signes de sevrage légers et les traitements moins souvent nécessaires et longs que pour d’autres drogues. Dans une certaine mesure, il semble bien que ce soient les propriétés psychoactives du cannabis qui, associées pour les uns à un refus de socialité, pour les autres à une personnalité faible, pour les autres encore à un comportement immoral, rendent cette substance suspecte, aussi bien dans ses applications médicales que non médicales.
En ce sens, la question du cannabis médical n’est pas tant une question de légalisation par la petite porte de côté, qu’une interrogation ouverte sur les conceptions sous-jacentes que chacun se fait de cette "drogue". Un cas de figure en quelque sorte privilégié pour explorer nos préconceptions et nos biais. Affirmer, comme nous l’avons fait aux chapitres 6 et 7, que les conséquences psychologiques, physiologiques, ou sociales, de la consommation de cannabis semblent, selon toute vraisemblance, relativement bénignes, ne dit rien des bénéfices thérapeutiques de cette plante. Pas plus que les applications médicales du pavot n’indiquent les torts individuels ou sociaux que peut entraîner l’héroïne. C’est un peu ce que nous rappelait le Dr Kalant :
"La séparation des méthodes de contrôle suivant qu’il s’agit d’un usage médical ou non médical est généralement bien comprise. L’héroïne et la cocaïne ont des usages médicaux limités mais reconnus. (...) Pourtant, personne ne soutient qu’étant donné l’utilisation limitée de ces drogues à des fins médicales on devrait en légaliser l’usage non médical. (...) Le cannabis est peut-être la seule exception où l’utilisation possible à des fins médicales est souvent utilisée pour justifier la légalisation de son usage à des fins non médicales par certains de ceux qui préconisent la légalisation du cannabis. Cela me semble tout à fait irrationnel. Il n’y a aucune raison logique pour justifier que la légalisation de l’usage médical d’une substance serve d’argument pour obtenir la légalisation ou l’interdiction de l’utilisation de la même substance à des fins médicales".[7]
Pourtant, comme le soulignait à nouveau le Dr Ware, "grâce aux cohortes massives de volontaires en santé qui ont consommé du cannabis au cours des quarante dernières années en Occident, la sécurité du cannabis a en fait été largement documentée. Le cannabis a en quelque sorte été l’objet de l’étude clinique de Phase I la plus extensive et la moins orthodoxe de toutes les drogues dans l’histoire".[8] Admettant que les protocoles de recherche pour admettre une substance à l’usage médical sont et doivent demeurer rigoureux, il n’y a pas de frontière étanche entre les deux domaines de recherche. C’est bien ce que démontrait en partie l’examen des études au chapitre 7 sur les effets et conséquences du cannabis. Surtout, l’approche inverse nous a semblé plus fréquente où, partant des effets néfastes présumés du cannabis sur la santé psychologique et physique, son utilité thérapeutique devient au moins suspecte. Nous en prendrons pour exemple la position de l’Association médicale canadienne. Dans son témoignage devant le Comité, le Dr Haddad, président en exercice de l’Association a dit :
"Alors que nos connaissances sur tous les effets à long terme possibles des drogues sur la santé ne cessent d’évoluer, celles que nous possédons à ce sujet sont inquiétantes. Les risques pour la santé vont de certains effets aigus comme l’anxiété, la dysphorie ou la sensation d’être malade ou encore le déficit de la cognition, à des effets chroniques comme la bronchite, l’emphysème et le cancer. Les jeunes consommateurs canadiens ont eu en outre des problèmes pulmonaires comparables à ceux dus à la consommation de tabac quoique les effets soient beaucoup plus aigus et plus rapides. Les études indiquent que la consommation de deux ou trois cigarettes de cannabis par jour a les mêmes répercussions sur la santé que celle de 20 cigarettes ordinaires. Par conséquents, les effets potentiels à long terme de la consommation de cannabis pourraient être très graves.
C’est notamment en raison de ces préoccupations au sujet des conséquences de la consommation de cannabis que l’AMC s’oppose au règlement fédéral actuel sur l’accès médical à la marijuana. Dans la lettre qu’elle a adressée au ministre de la Santé, l’AMC a signalé que l’on ne possédait pas de renseignements plausibles sur les risques et les avantages de la consommation de la marijuana à des fins médicales. Au cours des discussions que nous avons eues au sujet du règlement fédéral sur la consommation de marijuana à des fins médicales, nous avons mis l’accent sur les préoccupations que l’on a au sujet de ses effets sur la santé et sur des études qui indiquent que la marijuana est une substance qui provoque une accoutumance et qui a des effets psychoactifs connus et que, consommée sous forme de cigarette, elle est particulièrement nocive.
Nous sommes arrivés à la conclusion que si les effets bénéfiques de l’usage médical de la marijuana ne sont pas encore connus, sa consommation comporte bel et bien des risques pour la santé. Par conséquent, il serait inapproprié que des médecins prescrivent de la marijuana à leurs patients ; c’est une prise de position qui a l’appui de l’Association médicale canadienne.(...)
L’AMC craint que le présent débat concernant la décriminalisation et l’usage de la marijuana à des fins médicales ne légalise dans une certaine mesure sa consommation dans un simple but de détente. Il est important que le message que nous vous communiquons au sujet de la décriminalisation soit clair et bien compris. Celle-ci doit être liée à une stratégie nationale de sensibilisation et de prévention fondée non seulement sur la recherche mais aussi sur un traitement global et sur un contrôle du programme.(...)
L’AMC estime que tout changement concernant la politique en matière de drogues illicites devrait être progressif. Comme pour toute autre question liée à la santé publique, l’éducation et la sensibilisation aux effets potentiellement nocifs associés à la consommation de cannabis et d’autres drogues illicites sont essentielles dans le cadre de la lutte contre la toxicomanie".[9]
Si l’on arrivait à démontrer que les effets ne sont pas aussi nocifs qu’on le pense, cela changerait-il quoi que ce soit aux questions relatives aux applications thérapeutiques du cannabis ? Pourtant, les effets aigus identifiés par l’AMC sont certes possibles mais plutôt rares, et souvent le fait soit de prédispositions personnelles, soit du contexte, soit encore d’un arrivage particulier de cannabis. En fait, les principales réactions aiguës, celles que la plus large partie de la recherche documente, sont plaisantes et contribuent effectivement à la détente. Si l’on arrivait à convaincre l’Association médicale que le cannabis crée peu d’assuétude et de dépendance, et que même lorsque c’est le cas elles sont relativement bénignes, cela faciliterait-il la prescription médicale de cannabis ? Or non seulement le cannabis n’est-il que faiblement associé à la "toxicomanie", mais la notion même de toxicomanie, a fortiori entendue comme maladie, est loin de faire consensus dans la communauté scientifique.
En fait, la question est ailleurs. Et à deux endroits. Premièrement, la connaissance des effets potentiellement nocifs du cannabis ne dit rien des qualités de la plante comme médicament. Certes, la connaissance des effets secondaires des médicaments, incluant leur potentiel addictif, est essentielle à la pharmacopée. Mais ces substances doivent d’abord être établies comme médicaments, notamment au titre de leur efficacité et de leur fiabilité. Deuxièmement, tout se passe comme si la résistance devant l’utilisation thérapeutique du cannabis ne reposait pas tant sur l’absence de connaissances médicales stricto sensu - ce qui est le cas par ailleurs dans une certaine mesure comme nous le verrons plus loin dans ce chapitre - que sur l’association faite entre le cannabis comme drogue et la toxicomanie. Vue sous cet angle, la question est en effet vite résolue : conformément à l’adage médical "first do no harm", un médecin ne prescrira pas un remède dont les effets risqueraient d’entraîner une maladie au moins aussi grave que celle qu’il vise à soigner. Inscrit au registre des drogues illicites, prohibé selon certains en raison de ses effets nocifs, et risquant d’entraîner la toxicomanie, quels arguments péremptoires permettraient alors de "sauver" le cannabis médical ?
Pourtant, rien de cela ne devrait avoir d’importance pour le médecin, pour le scientifique. Il ne s’agit pas de défendre un quelconque régime de politique publique global sur le cannabis, voire sur l’ensemble des drogues illicites. Il ne s’agit pas de traduire un message symbolique sur "les drogues". Il ne s’agit pas d’avoir peur que les jeunes puissent consommer du cannabis s’il était admis comme médicament. La question, la seule question qui se pose au médecin ici, est de savoir si, dans quelle mesure, et dans quelles circonstances, le cannabis a une utilité thérapeutique. De dire si des personnes atteintes de certaines maladies peuvent en bénéficier et de se prononcer sur les effets secondaires nocifs par rapport aux bénéfices. Et dans l’affirmative, de réfléchir ensuite aux modalités par lesquelles les patients pourraient se le procurer. Mais on voit bien que la question est fortement colorée par le contexte dans lequel elle se pose. Ce qui est bien sûr inévitable ; à condition de le dire clairement et sans détour.
Le reste de ce chapitre survole l’histoire des utilisations thérapeutiques du cannabis puis l’état des connaissances contemporaines sur le cannabis et les cannabinoïdes synthétiques. Nous décrivons ensuite brièvement le fonctionnement des clubs compassion et autres organismes qui fournissent du cannabis à des fins thérapeutiques, ainsi que divers régimes de politiques publiques. En conclusion, nous émettons notre avis sur les applications médicales du cannabis. Nous examinerons dans un chapitre ultérieur la question du régime de politique publique qui serait le plus approprié eu égard au statut du cannabis à des fins médicinales.
Aspects historiques
Il semble bien que les utilisations thérapeutiques potentielles du cannabis aient été connues aussi loin que l’on puisse remonter dans l’histoire. En fait, il est probable que ces applications aient été connues avant même l’exploitation de ses propriétés psychoactives. L’histoire médicale du cannabis est intimement liée à ses propriétés analgésiques, comme le souligne Ethan Russo :
[Traduction] "L’histoire du cannabis comme analgésique couvre au moins 4’000 ans, incluant un siècle de médecine occidentale. (...) Les raisons tiennent des propriétés pharmacologiques remarquables de l’herbe, et les études scientifiques récentes démontrent les liens complexes que les cannabinoïdes possèdent avec notre biochimie interne. En fait, les cannabinoïdes forment un système parallèle au système opioïde endogène pour le contrôle de la douleur. De manière encore plus importante, le cannabis et ses contreparties synthétiques endogènes sont peut-être efficaces pour contrôler la douleur là où les opiacés et d’autres analgésiques échouent".[10]
Selon Russo, on a trouvé des documents écrits ou des traces ethnographiques de l’utilisation de cannabis à des fins médicales dans de nombreux pays. En Chine, un traité médical du IIe siècle rapporte qu’il était utilisé pour les anesthésies chirurgicales. En Inde, le cannabis fait partie des traitements pour les migraines et douleurs viscérales depuis environ 2000 à 1400 avant l’ère chrétienne. En Égypte, où la plupart des érudits pensaient que le cannabis ne s’était pas implanté, on aurait trouvé des preuves de son utilisation dans la médecine depuis les temps pharaoniques. On en a ainsi retrouvé des traces dans les tombes des pharaons Amenophis IV et Ramses II. Il aurait été utilisé notamment pour les glaucomes et pour les douleurs de l’accouchement. Le cannabis était administré par voie orale, rectale, vaginale, appliqué sur la peau ou dans les yeux, et fumé.
En Assyrie, Sumer et Arcadie, il aurait été utilisé tant pour ses effets analgésiques, pour les migraines et les douleurs menstruelles, que pour ses propriétés psychoactives. On en a aussi trouvé des traces en Palestine et en Israël, notamment pour les douleurs reliées à l’accouchement. Les Grecs et les Romains s’en servaient pour le contrôle de la douleur en général, spécifiquement pour la goutte et les rhumatismes. Dans le monde musulman, on mentionne des applications thérapeutiques depuis le IXe siècle.
C’est vers le milieu du XVIIe siècle que la médecine occidentale aurait découvert les propriétés médicinales du cannabis. Un traité des plantes publié en 1640 au Royaume-Uni fait mention des usages du cannabis sous forme d’une pâte mélangeant le jus de la décoction avec d’autres ingrédients. En France, le traité du chanvre publié par Mercandier décrit diverses utilisations : séché et appliqué sous forme de cataplasme il diminuera les douleurs reliées aux tumeurs, bouilli et sous forme de cataplasme il aide à réduire les douleurs reliées aux rhumatismes, à la goutte et aux inflammations musculaires diverses, réduit en poudre et mélangé à du beurre, il diminue les douleurs reliées aux brûlures. Dans sa classification des plantes, Linnée reconnaît les propriétés médicales du cannabis pour réduire les douleurs.
L’utilisation médicale du cannabis s’est répandue au Royaume-Uni au milieu du XIXe siècle quand la plante a été rapportée de l’Inde. Il n’est pas jusqu’au médecin personnel de la Reine Victoria, Russell Reynolds, qui ne l’ait utilisé : dans ce cas, il s’est servi d’extrait de cannabis pour traiter la dysménorrhée de son illustre patiente au cours de toute sa vie adulte. Il soulignait notamment, dans un traité écrit en 1868, que, contrairement aux opiacées, l’utilisation du cannabis aujourd’hui n’entraînait pas la misère de demain.[11]
Des médecins et pharmaciens anglais, irlandais, français, puis américains, ont témoigné de diverses manières, entre 1890 et 1940, de l’utilité du cannabis sous diverses préparations, pour soulager la douleur. Un pharmacologue britannique a même, en 1899, réintroduit le fumage du cannabis, soulignant que le fait de le fumer est particulièrement utile si un effet immédiat est désiré.[12]
Le cannabis fait toujours partie de la pharmacopée, au moins informelle, de plusieurs pays du sud-est asiatique. Ainsi, cette description récente de son utilisation en Inde :
[Traduction] "Le charas est la sécrétion résineuse sur les feuilles et les fleurs des plants (équivalent au haschich arabe) ; c’est le principe actif du chanvre. C’est un narcotique utile, particulièrement lorsque l’opium n’est pas conseillé. Il est très utile pour soigner les maux de tête dus à la malaria et aux menstruations, les migraines, les manies aiguës, la toux phtisique, l’asthme, l’anémie cérébrale, les vomissements nerveux, le tétanos, les convulsions, les désordres mentaux, le délire, la dysporée, et la fatigue nerveuse. Il est aussi utilisé comme anesthésique, dans les cas de dysménorrhée, pour stimuler l’appétit et comme aphrodisiaque, pour soulager l’eczéma, et divers autres types de douleurs, etc."[13]
Il est aussi utilisé en Colombie, en Jamaïque et au Brésil notamment. Il est évidemment tentant, tout épris de notre science moderne, de rejeter ces usages traditionnels dans les tiroirs des bonnes histoires de "médecines de bonne femme" - on excusera le terme - et autres recettes de charlatan. Pourtant, que le cannabis ait été utilisé depuis aussi longtemps pour les mêmes types de conditions, qu’il ait été parfois décrit avec autant de précision, qu’il ait franchi les cultures et les histoires, et que la médecine moderne fournisse des indications à l’effet que le cannabis pourrait effectivement être un adjuvant utile pour le traitement de la douleur chronique associée à diverses conditions médicales, devrait nous inviter à ne pas nous montrer trop cyniques devant ces usages "anciens".
Connaissances contemporaines
Deux questions nous semblent pertinentes ici. La première est de savoir si le cannabis a effectivement les effets thérapeutiques qui lui ont été prêtées traditionnellement ainsi que de plus récente date dans les histoires individuelles de personnes souffrant de douleurs chroniques et autres conditions. Dans l’affirmative, la seconde question, entièrement différente et répondant à des critères différents, est de savoir si le cannabis doit être considéré comme un médicament.
Utilisations thérapeutiques
La connaissance des mécanismes d’action des cannabinoïdes et du système cannabinoïde endogène permet d’abord de faire un certain nombre de constats. En termes généraux, et rappelant ce qui a déjà été dit au chapitre 5, on peut décrire l’action des cannabinoïdes de la manière suivante :
"(...) l’effet général est celui d’une inhibition de l’activité cellulaire, plutôt que de stimulation. Cela freine l’excitation du nerf, grâce à certaines réactions et notamment grâce à certains changements de milieu et du mouvement des ions, ce qui modifie la réaction de la cellule à l’excitation, et notamment la façon dont elle communique avec les autres cellules de la chaîne.
Cette action inhibitrice se fait par le truchement d’une ouverture des canaux de potassium, entraînant une excitation décroissante de la cellule, et une fermeture des canaux de calcium, entraînant une inhibition générale de l’activité cellulaire. Voilà donc des mécanismes qui peuvent avoir des conséquences thérapeutiques importantes, dans certaines situations cliniques, de douleurs ou de spasmes, puisqu’on diminue l’activité nerveuse dans les réseaux de transmission de la douleur".[14]
De manière plus spécifique, les cannabinoïdes agissent sur divers systèmes neurophysiologiques associés à la douleur, soit seuls, soit en association avec le système des opiacées endogènes.[15] Les cannabinoïdes agissent sur la libération de sérotonine qui est elle-même associée à diverses formes de douleur, notamment les migraines. L’anandamide, et d’autres antagonistes cannabinoïdes bloquent la libération de sérotonine et de la ketanserine, toutes deux associées aux migraines, laissant présumer de l’effet potentiel du THC. Les cannabinoïdes sont aussi reliés au système dopaminergique, dont il a été démontré qu’il est relié aux migraines et à d’autres formes de douleur. De même, les cannabinoïdes inhibent l’action de la prostaglandine, permettant ainsi une action anti-inflammatoire. Certaines études ont démontré que le THC était en ce sens un analgésique plus puissant que l’aspirine ou même que la cortisone. Interagissant avec les systèmes opioïdes endogènes, les cannabinoïdes augmentent la libération de beta-endorphines qui réduisent les effets des migraines. Selon certaines études, les applications thérapeutiques du THC seraient potentiellement plus importantes que celles de la morphine, soit parce que plus spécifiques dans certains cas, soit parce que dans d’autres cas la morphine aggrave certaines symptomatologies, soit encore parce que le THC n’a pas les propriétés sédatives de la morphine. De même, le THC aurait un effet antinociceptif sur la matière grise de l’aire périacqueductale. Enfin, le THC agit comme bloquant de la libération des glutamates, permettant ainsi de réduire les douleurs musculaires et inflammatoires.
[Traduction] "Les chercheurs italiens Nicolodi, Sicuteri et leurs collègues ont récemment élucidé le rôle des antagonistes du NMDA pour éliminer l’hyperalgésie des migraines, des maux de tête quotidiens chroniques, de la fibromyalgie, et d’autres mécanismes de la douleur. Ils ont suggéré que les acides gaba et la ketamine pouvaient agir comme agents bloqueurs du système de la douleur et améliorer la condition du patient. À partir de ces observations et relations, il est logique que l’usage prolongé du THC comme prophylactique puisse produire des bénéfices similaires, comme le démontrait déjà la pratique thérapeutique des maux de tête chroniques au XIXe siècle par l’usage d’un extrait de chanvre indien".[16]
Concrètement, ces mécanismes d’action signifient que les cannabinoïdes peuvent avoir des effets bénéfiques dans une série de situations impliquant notamment mais pas exclusivement la douleur. Les principales sont les suivantes.
Antiémétique : dans les cas de traitement par chimiothérapie de personnes atteintes de cancer, les nausées ressenties suite au traitement sont une condition fréquente. C’est d’ailleurs suite à une série de cas cliniques sur des personnes rapportant avoir soulagé leurs vomissements par suite de consommation de cannabis que les composés synthétiques dranobinol (ou Marinol) ainsi que nabilone (ou Cesamet) ont été développés et testés principalement aux États-Unis et en Grande-Bretagne depuis les années 1970. Selon le Dr Lynch, "les cannabinoïdes sont considérés comme un antiémétique doux. Il y a d’autres antiémétiques disponibles plus efficaces. Cependant, comme les antiémétiques fonctionnent à partir d’un certain nombre de mécanismes assez divers, et parce que nous avons besoin de viser plusieurs mécanismes à la fois pour traiter la nausée et les vomissements, les cannabinoïdes semblent être prometteurs, et nous offrir une nouvelle possibilité".[17]
Cachexie : un nombre important de personnes atteintes de VIH Sida souffrent d’une anorexie progressive accompagnée de perte de poids. Certains travaux démontrent que les cannabinoïdes peuvent contribuer à améliorer cette situation, notamment parce que le THC augmente l’appétit. Certaines réserves ont été émises relativement aux effets nocifs du THC fumé sur le système immunitaire : [Traduction] "Plus récemment, Nieman et coll., (1993) ont démontré que le fumage de tabac chez les personnes séropositives serait associé à un développement plus rapide du Sida parce que fumer augmente la prévalence de Pneumocystis cariniipneumonia(PCP)".[18]D’autresparcontrearriventàdesconclusionsdifférentes :
[Traduction]"L’une des préoccupations de santé publique concerne les effets du cannabis sur le VIH/Sida. Au moins quatre études peuvent réduire ces inquiétudes. Kaslow et coll., (1989) n’ont trouvé aucune preuve que le cannabis accélérait les paramètres d’immunodéficience chez les personnes séropositives. DiFranco et coll., (1996) ont indiqué n’avoir observé aucune accélération du VIH au Sida chez les usagers de cannabis. Whitfield, Bechtel et Starich (1997) n’ont observé aucun effet nocif du cannabis chez les patients atteints de VIH / Sida, même chez ceux qui avaient le niveau de CD4 le plus faible. Enfin, Abrams et coll., (2000) ont mené une étude randomisée, partiellement aveugle avec contrôle placebo, chez des personnes séropositives, sur les inhibiteurs de protéase. Ils n’ont observé aucun effet négatif sur le compte de CD4 découlant de l’usage du cannabis".[19]
Glaucome : le glaucome est une maladie oculaire qui se manifeste notamment par une pression intraoculaire de plus en plus grande à cause de difficultés de drainage du liquide qui coule dans l’oeil, et entraîne la destruction progressive des nerfs oculaires. L’utilisation du cannabis, notamment de pâte à base de feuilles de cannabis, pour diminuer la pression intraoculaire est connue depuis les temps anciens comme nous l’avons vu à la section précédente. Des études récentes tendent à indiquer que le cannabis permet de réduire les effets du glaucome - incluant le cannabis fumé. Par contre, certaines réserves ont été émises en raison de certains effets secondaires du cannabis fumé (rougeur et sécheresse des yeux). Dans une étude de cas menée par Russo et coll., sur quatre patients utilisant du cannabis fumé, une patiente atteinte de glaucome affirmait en cour que le cannabis lui avait sauvé la vue.
Antispasmodique et anticonvulsif : les propriétés anticonvulsives du cannabis pour contrôler les crises d’épilepsie et anstispasmodiques dans les cas de sclérose en plaques sont bien connues au Canada puisque, notamment dans le premier cas, elles ont été à l’origine de la décision de la Cour d’appel de l’Ontario dans l’arrêt Parker. Le cannabis fumé aussi bien que les cannabinoïdes synthétiques semblent efficaces pour contrôler ces manifestations. Toutefois, la biodisponibilité des composés synthétiques (entre 20% à 30%) et leur effet retardé par rapport au cannabis fumé, semblent à l’origine de la préférence de ces patients pour le fumage.
Analgésique : les effets analgésiques du cannabis pour calmer une série de douleurs sont aussi connus depuis l’antiquité. Nous en avons décrit, plus haut, les mécanismes d’action. Plus important encore, le cannabis a des effets spécifiques sur certaines douleurs que les opiacées n’ont pas.
Le cannabis comme médicament ?
Pour qu’un produit soit reconnu comme médicament dans la pharmacopée, il doit répondre à au moins trois critères :
Qualité : le dosage doit être établi selon une composition constante et connue facile à administrer au patient ;
Efficacité : des essais cliniques rigoureux doivent avoir établi l’efficacité du médicament ; et
Sécurité : les études doivent permettre d’établir les effets secondaires prévisibles et connus du médicament.
En raison de l’absence d’études cliniques rigoureuses, suivant les protocoles reconnus, le cannabis à l’état pur n’a pas encore rencontré ces critères. Une série de raisons peuvent expliquer cette situation. Premièrement, les protocoles de recherche requis pour tester les médicaments impliquent des tests en double aveugle avec groupe de contrôle et randomisation des sujets, toutes conditions qu’il est difficile de réaliser avec le cannabis. Deuxièmement, le climat juridique actuel limite la capacité de mener de telles études, tant en termes de la disponibilité du cannabis que des conditions expérimentales. Troisièmement, le cannabis rendu disponible par le National Institue of Drug Abuse (NIDA) pour les recherches médicales - incluant celles menées par Santé Canada - est de qualité douteuse[20] : alors que la concentration en THC peut être un élément déterminant pour la qualité des effets thérapeutiques, le cannabis fourni par le NIDA ne contient qu’entre 1,8% et 5% de THC. De plus, un cannabis plus faible requiert davantage de tires et libère plus de CO qu’un cannabis à plus haute teneur. Les autres cannabinoïdes présents ne sont pas mesurés alors qu’on sait qu’ils interviennent aussi dans les propriétés médicales du cannabis. Le papier dans lequel les cigarettes sont roulées serait de mauvaise qualité. Le cannabis est souvent âgé de plus de deux ans et n’a pas nécessairement été conservé dans des conditions lui permettant de conserver toutes ses qualités. Enfin, il contiendrait beaucoup de graines et autres détritus de la plante. Quatrièmement, il est difficile de contrôler la quantité de cannabis réellement absorbé par les sujets : la manière de tirer sur la cigarette, l’habitude de fumer ou non, les préférences de chaque sujet, le temps durant lequel le sujet inhale, sont autant de facteurs qui peuvent influencer les conditions expérimentales et que les chercheurs n’arrivent pas à mesurer avec précision.
Il faut aussi pouvoir répondre à certaines questions, notamment :
Y a-t-il une différence entre les cannabinoïdes synthétiques et le cannabis à l’état pur ?
Quel profil de cannabis est optimal dans quelles circonstances ?
Les diverses formes de dosage et d’ingestion entraînent-elles des différences significatives ?
Au cours des dernières années, des synthèses de la littérature scientifique ont été proposées par l’Institut américain de médecine, la société britannique de médecine, et divers rapports gouvernementaux, notamment au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. L’Institut américain de médecine a conclu notamment qu’il existe des indications sur le potentiel thérapeutique du cannabis comme analgésique, antiémétique et stimulation de l’appétit. Il a cependant souligné que le cannabis fumé est un moyen d’ingestion difficile à contrôler qui a aussi des effets secondaires, spécifiquement eu égard à son potentiel cancérogène et aux maladies respiratoires. L’Institut a aussi observé que les effets psychoactifs du cannabis sont parfois bénéfiques pour certains patients mais pas dans tous les cas. Enfin, l’Institut a souligné que le cannabis fumé ne devrait pas être recommandé à long terme en raison de ses effets physiques potentiels mais qu’il pourrait être prescrit dans les cas de maladies terminales ou dégénératives où les préoccupations à long terme sont secondaires. Aux Pays-Bas, le Conseil national de la santé a émis un avis en 1995 soulignant que les preuves scientifiques sur l’usage médical de cannabis sont insuffisantes en raison de devis de recherche faibles et d’imprécisions quant aux propriétés du cannabis fumé. Il a aussi indiqué que le cannabis pourrait avoir des applications thérapeutiques dans les domaines suivants : nausées et vomissements reliés à la chimiothérapie, stimulation de l’appétit pour les sidéens et cancéreux, sclérose en plaque et glaucomes. En 2001, les Pays-bas ont créé un Bureau sur l’utilisation du cannabis médical au sein du ministère de la Santé et commencé des études cliniques. Au Royaume-Uni, la Chambre des Lords a adopté une position similaire à celle de l’Institut américain de médecine et le ministère de la Santé mène présentement au moins une étude clinique.
Il est clair que les connaissances sur le cannabis sont insuffisantes pour l’établir comme médicament au sens strict et que les connaissances sur les cannabinoïdes sont encore partielles. En ce qui concerne les cannabinoïdes, il s’agit le plus souvent d’un seul composé cannabinoïdique, alors que le cannabis contient plusieurs substances dont les effets interagissent pour entraîner les bénéfices thérapeutiques. Mais la recherche n’a pas encore permis de déterminer spécifiquement le rôle des divers cannabinoïdes. Les patients utilisant les composés synthétiques à base de dronabinol ou de nabilone rapportent le plus souvent ne pas ressentir les mêmes effets bénéfiques que lorsqu’ils fument l’herbe. Les effets seraient plus lents à se faire sentir et moins spécifiques. De plus, le fait d’isoler un seul des composants du cannabis serait, selon un certain nombre d’études, relié à une augmentation des risques de crises d’anxiété voire de psychose cannabinique.
[Traduction] "Le fait que la marijuana naturelle puisse être fumée constitue un avantage significatif puisque son action est plus rapide et que le patient peut ajuster la dose. (...) Les rapports provenant de patients et d’oncologues indiquent que la marijuana fumée est légèrement plus efficace et aussi sécuritaire que les cannabinoïdes oraux disponibles légalement. Au-delà des avantages reliés à la forme fumée de la marijuana, une autre différence importante entre la marijuana et le THC, tient au fait que le 9-THC isolé peut entraîner relativement souvent des crises d’anxiété et des attaques de panique. (...) Ces effets peuvent aussi se produire avec la marijuana, mais ils sont moins importants en raison de la présence de cannabidiol, un composé non psychoactif qui a des propriétés antipsychotiques".[21]
Enfin, il faut aussi compter avec les coûts des composés synthétiques, qui sont nettement plus élevés que ceux de l’herbe. En ce qui concerne le cannabis fumé, ses avantages sont de permettre au patient d’établir lui-même la dose nécessaire et de ressentir les effets plus rapidement, tout en limitant les effets secondaires nocifs, sauf les effets sur les voies respiratoires. Notons d’ailleurs au passage l’importance de cet effet de modulation de l’usage par les patients : la plupart des cas cliniques rapportés ainsi que les témoignages des responsables des organismes de compassion, s’accordent pour affirmer que les patients préfèrent consommer du cannabis plus concentré en THC que ceux qui en font un usage récréatif, mais qu’ils ne prennent que la quantité nécessaire pour obtenir les effets calmants. Par contre, les difficultés reliées à la connaissance précise de son efficacité et de sa qualité font défaut, limitant ainsi la capacité du médecin à prescrire la dose appropriée. Les connaissances les plus avancées sur le cannabis fumé concernent son degré de sécurité, même si l’interprétation des données n’est pas unanime. Nous partageons généralement la conclusion du professeur Scholten :
[Traduction] "L’usage du cannabis à des fins médicales chez les patients ayant une condition somatique est relativement sécuritaire, à condition de ne pas être fumé. Lorsque fumé, le cannabis a le même potentiel cancérogène que le tabac. Les alternatives sont l’administration par voie orale ou l’inhalation par un vaporisateur.
La toxicité aiguë du cannabis est très faible ; il est presque impossible de faire une surdose de cannabis (il faudrait manger ou fumer l’équivalent de son poids en cannabis frais, soit environ 7’500 grammes de cannabis séché). Les principaux effets secondaires du cannabis en thérapeutique sont la phychose et l’euphorie. On sait peu de choses du potentiel addictif du cannabis thérapeutique mais les connaissances acquises sur l’usage de la morphine comme analgésique démontrent que le risque de dépendance psychologique est beaucoup plus faible en situation médicale que lorsqu’elle est utilisée comme stimulant. Puisque le potentiel addictif du cannabis est faible lorsqu’il est utilisé comme stimulant, on peut penser qu’il en serait de même en situation clinique.
En ce qui concerne la toxicité chronique du cannabis, il faut se rappeler que les doses utilisées aux fins thérapeutiques seront probablement moins élevées que pour les usages récréatifs, réduisant ainsi les risques d’effets secondaires".[22]
Cela signifie-t-il qu’il faut décourager voire interdire l’usage du cannabis, surtout du cannabis fumé, dans un contexte thérapeutique ? La dernière section se penche sur cette question.
Pratiques thérapeutiques actuelles
Les principales réserves sur l’utilisation thérapeutique de l’herbe concernent d’une part l’absence de connaissances rigoureuses provenant d’études médicales contrôlées, et d’autre part ses effets secondaires à long terme sur les voies respiratoires et son potentiel cancérogène. Dans certains cas, des réserves sont aussi exprimées sur les propriétés psychoactives du cannabis. Par ailleurs, il se dégage un consensus de plus en plus large sur le potentiel thérapeutique du cannabis, notamment pour la plante fumée. Si le cannabis ne peut, à proprement parler, être considéré, pour le moment du moins, comme médicament, mais qu’il a néanmoins des propriétés thérapeutiques, comment alors le classifier et le gérer ?
Il s’est développé, dans plusieurs pays, notamment au Canada et aux États-Unis, une pratique parallèle de recours à l’herbe par des personnes souffrant de certaines conditions. L’exemple le plus connu au Canada est sûrement celui du Club Compassion de Vancouver.
Dans son énoncé de mission, l’organisme propose une approche holistique de la santé. Il fournit non seulement du cannabis mais aussi d’autres formes de médecines naturelles (herbothérapie, acupuncture, massages, etc.). Il s’appuie sur les valeurs de compassion, d’affranchissement, de complémentarité entre les approches.
Il s’est développé, au cours des six années d’existence du Club Compassion, une connaissance intime des effets thérapeutiques du cannabis. Le Club offre en permanence entre sept à dix variétés de cannabis, une ou deux de haschich, de la résine de cannabis et des pains et gâteaux au cannabis. Il vend l’herbe entre 3$ et 10$ le gramme, selon la variété. Il offre des services à plus de 2000 membres/clients maintenant.
"Nos membres présentent les symptômes et les états les plus divers : le VIH et le sida, le cancer, la sclérose en plaques, l’arthrite, la douleur chronique, le fibromyosite, l’épilepsie, le glaucome, l’hépatite C, l’anxiété, la dépression, l’insomnie, les troubles alimentaires et bien d’autres affections encore.(...)
Il importe que les consommateurs de cannabis à des fins médicales aient accès à différentes variétés du produit car l’effet du cannabis dépend de la variété employée et de la méthode d’ingestion. Nous expliquons les différences pertinentes à nos membres, qui peuvent alors choisir la variété de cannabis qui convient le mieux pour traiter efficacement leurs symptômes.
L’indica et le sativa sont les deux principales variétés de cannabis utilisé à des fins médicinales. Nombre de souches résultent du croisement de ces deux variétés. À l’intérieur de chacune de ces variétés et de ses croisements, il y a un nombre extraordinairement élevé de souches individuelles, dont chacune comporte des effets et des caractéristiques cannabinoïdes qui lui sont propres.
Selon les données empiriques dont on dispose, les souches d’indica ont un effet calmant et sont efficaces pour contrer l’anxiété, la douleur, la nausée, pour stimuler l’appétit, pour susciter le sommeil, pour vaincre les spasmes musculaires et les tremblements entre autres symptômes. Les souches du sativa ont davantage un effet stimulant, efficace pour stimuler l’appétit, soulager la dépression, les migraines, les douleurs et les nausées. Nous sommes maintenant au courant de souches spécifiques qui sont efficaces pour traiter des symptômes et des états particuliers. Les membres notent leur consommation afin de repérer la souche la plus efficace dans leur cas. Nous effectuons également un suivi serré des membres afin de pouvoir les aider à connaître leurs propres habitudes de consommation et, pour nous-mêmes, afin de pas revendre aux mêmes personnes et afin d’encourager une consommation responsable".[23]
À la lecture de ce témoignage et des documents qui nous ont été remis par le Club, suite à la visite que nous avons faite des locaux de l’organisme et de l’occasion qui nous a été offerte de voir ses dossiers, suite aussi aux témoignages d’autres personnes oeuvrant dans des organismes similaires à Montréal et à Toronto, nous ne pouvons que constater les rapprochements entre cette pratique thérapeutique et les données issues de la recherche sur les applications médicales du cannabis.
Nous observons aussi que cet organisme, comme les autres qui fournissent un service similaire au Canada, tiennent des registres détaillés de leurs clients et de leur consommation de cannabis, matériel qui permet un suivi thérapeutique mais qui pourrait aussi constituer un excellent matériau de recherche empirique. Nous ne pouvons que regretter que Santé Canada n’ait pas engagé un processus de recherche clinique en collaboration avec cet organisme. Nous partageons d’ailleurs les réserves exprimées par Mme Black quant aux protocoles traditionnels de recherche sur les applications thérapeutiques du cannabis :
"Nous avons dressé un plan de recherche de concert avec une équipe de scientifiques de Vancouver. Notre proposition a toutefois été rejetée parce que nous refusons de faciliter une étude qui comporte l’utilisation d’un placebo ou d’une variété de cannabis de faible qualité et de faible puissance importée de la National Institute on Drug Abuse des États-Unis. Toute étude visant à prouver l’efficacité du cannabis en tant que médicament, mais à l’aide d’une plante à faible puissance ou de souches inconnues comme celles que cultivent actuellement Prairie Plant Systems et Santé Canada est vouée à l’échec. Il n’est pas nécessaire d’importer du cannabis aux fins des recherches car nous produisons au Canada un cannabis de première qualité en quantité énorme. L’information que nous pourrions recueillir est demandée par des médecins, des patients, des compagnies pharmaceutiques, Plant Prairie Systems et Santé Canada ; néanmoins, nous n’avons pas les moyens financiers de faciliter les recherches en question.[24]
Personne ne niera qu’il faut continuer les recherches sur les applications thérapeutiques du cannabis, fumé ou de synthèse, afin de tenter de mieux connaître les éléments clés de qualité, d’efficacité et de sécurité. Chacun soutient qu’il y aurait intérêt à mieux connaître les souches et dosages appropriés à diverses conditions. Pour autant, faut-il penser faire du cannabis un médicament au même titre que les médicaments inscrits dans la Pharmacopée ? Faut-il avoir les mêmes exigences que celles qui concernent les médicaments prescrits ou plutôt assouplir les règles pour en faire une médecine naturelle alternative ? S’il n’en était du régime juridique et des Conventions internationales qui régissent le cannabis, cette plante ne serait-elle pas plutôt considérée comme une médecine naturelle au même titre que d’autres plantes et herbes ?
Penser en ces termes nous force à réfléchir autrement à la question des applications thérapeutiques du cannabis. Si l’on cherche à en faire un médicament, les réserves du corps médical, du moins d’un certain nombre de ses représentants, peuvent se comprendre : tant que n’ont pas été menées les études contrôlées requises qui permettront aux médecins de le prescrire avec la même confiance qu’ils le feront d’un médicament dûment inscrit, ils ne pourront que se dissocier de cette approche. Si l’on reconnaît que le cannabis a des applications thérapeutiques dans un certain nombre de cas - au moins aussi éprouvées que pour n’importe quelle autre plante utilisée en homéopathie ou en herbothérapie - alors il s’agit plutôt de lui donner un statut équivalent aux médecines naturelles.
Conclusions
Le Comité est d’avis que les applications thérapeutiques potentielles du cannabis ont été suffisamment bien documentées pour que son utilisation à des fins thérapeutiques soit permise. Il convient de reconnaître que sous sa forme fumée, le cannabis peut présenter certains effets secondaires nocifs, notamment sur les voies respiratoires et d’en aviser les usagers conformément. Il convient aussi de reconnaître que des études sont nécesssaires pour préciser davantage le champ spécifique d’application du cannabis et ses effets sur le long terme.
Applications thérapeutiques
Il existe des indications claires, quoique non définitives sur les bénéfices thérapeutiques du cannabis dans les conditions suivantes : analgésique pour les douleurs chroniques, antispasmodique pour la sclérose en plaques, anticonvulsif pour l’épilepsie, antiémétique pour la chimiothérapie et stimulation de l’appétit pour la cachexie.
Il existe des indications moins claires quant aux effets du cannabis sur le glaucome et d’autres conditions médicales.
Le cannabis comme médicament
Le cannabis n’a pas été établi comme médicament par des études contrôlées et rigoureuses.
La qualité et l’efficacité du cannabis, principalement fumé, n’ont pas été déterminées dans des études cliniques rigoureuses.
Les composés synthétiques ont fait l’objet d’un certain nombre d’études mais les connaissances sont encore insuffisantes pour en établir l’efficacité et la sécurité.
Règle générale, les effets du cannabis fumé sont plus spécifiques et plus rapides que ceux des composés synthétiques.
Cannabis et composés synthétiques
L’absence de certains cannabinoïdes dans les composés synthétiques peut entraîner des effets secondaires nocifs tels les crises de panique ou les psychoses cannabiques.
Pratiques thérapeutiques
Le cannabis fumé présente des effets nocifs potentiels surtout sur les voies respiratoires.
Les personnes qui fument du cannabis à des fins thérapeutiques modulent leur consommation en fonction de leur condition physique et n’en recherchent pas tant les effets psychoactifs.
Les personnes qui fument du cannabis à des fins thérapeutiques préfèrent avoir le choix de la forme d’utilisation.
Il convient de soutenir et d’encourager le développement des pratiques alternatives telles que mises en oeuvre dans les clubs compassion.
Les pratiques de ces organismes sont en accord avec les indications thérapeutiques provenant des études cliniques et respectent des règles strictes de qualité et de sécurité.
Recherche
Les études déjà approuvées par Santé Canada doivent être menées dans les meilleurs délais.
Les qualités du cannabis utilisé dans ces études doivent correspondre aux standards de la pratique actuelle dans les organismes de compassion et non aux standards de NIDA.
Les études devraient notamment porter sur les applications et le dosage spécifiques pour différentes conditions médicales.
Santé Canada devrait, dans les meilleurs délais, engager une étude clinique en collaboration avec les organismes de compassion au pays.
[1] International Conference on Medicinal Cannabis. 22-23 novembre 2001, La Haye, Pays-Bas.
[2] Joy, J.E., Watson, S.J. & J.A. Benson (eds.) Marijuana and Medicine : Assessing the Science Base. Washington, DC., National Academy Press.
[3] DuPont, R.L. (1999) "Examining the Debate on the Use of Medical Marijuana". Proceedings of the Association of American Physicians., volume 111, no 2, page 169.
[4] Rosenthal, M.S. & H.D. Kleber (1999) "Making Sense of Medical Marijuana". Proceedings of the Association of American Physicians., volume 111, no 2, page 159.
[5] Dr Mark Ware, professeur adjoint de médecine familiale et d’anesthésie, Université McGill, témoignage devant le Comité spécial du Sénat sur les drogues illicites, Sénat du Canada, 31 mai 2002.
[6] Voir là dessus notamment l’étude de W.B. McAllistair, Drug Diplomacy in the 20th Century. Il en sera question plus loin au chapitre 19.
[7] Dr Harold Kalant, professeur émérite à l’Université de Toronto, témoignage devant le Comité spécial du Sénat sur les drogues illicites, Sénat du Canada, première session de la trente-septième législature, 11 juin 2001, fascicule 4, pages 70-71.
[8] Dr Mark Ware, loc. cit..
[9] Dr Henry Haddad, président, Association médicale canadienne, témoignage devant le Comité spécial sur les drogues illicites, Sénat du Canada, première session de la trente-septième législature, 11 mars 2002, fascicule 14, pages 52-53 et 54-55.
[10] Russo, E.B. (2002) "The role of cannabis and cannabinoids in pain management". in Weiner, R.S. (ed.) Pain Management. A Practical Guide for Clinicians. Boca Raton, London, New York, Washington : CRC Press.
[11] Cité dans Russo, op. cit., page 359.
[12] Ibid., page 360.
[13] Ibid., page 361.
[14] Dr Mary Lynch, Directrice, consortium canadien de recherche sur les cannabinoïdes, professeure, Université Dalhousie, témoignage devant le Comité spécial du Sénat sur les drogues illicites, Sénat du Canada, première session de la trente-septième législature, 11 juin 2001, fascicule 4, page 49.
[15] Les informations qui suivent sont tirées notamment de Russo, op. cit., Hartel, C.R., "Therapeutic Uses of Cannabis and Cannabinoids". in Kalant, H. (ed.) The Health Effects of Cannabis. Toronto : Addiction Research Foundation, et de INSERM (2001), op.cit.
[16] Russo, op. cit., page 365.
[17] Dr Mary Lynch, op. cit., page 52.
[18] Hartel, R.D., op. cit., page 465.
[19] Russo, E.B., et coll., (2002) "Chronic cannabis use in the compassionate investigational new drug program : An examination of benefits and adverse effects of legal clinical cannabis". Journal of Cannabis Therapeutics, vol 2, no 1, page 45.
[20] Russo, op. cit, note 17, fait une discussion plus poussée de ces diverses faiblesses.
[21] Gurley, R.J., Aronow, R. & M. Katz (1998) "Medicinal marijuana : A comprehensive review". Journal of Psychoactive Drugs. Vol 30, no 2, page 139.
[22] Scholten, W.K. (2002) "Medicinal cannabis : A quick scan on the therapeutic use of cannabis". in Pelc, I., (ed.) International Scientific Conference on Cannabis. Bruxelles.
[23] Mme Hilary Black, directrice du Club Compassion de Vancouver, témoignage devant le Comité spécial du Sénat sur les drogues illicites, Sénat du Canada, première session de la trente-septième législature, 7 novembre 2001, fascicule no 10, page 36.
[24] Ibid., page 39.
